Gian nan đòi tiền bảo hiểm: Sao cứ 'ép' tôi bị ung thư?

Trong khi đó, cũng có khách hàng do sự sai sót của bác sĩ trong ghi chép hồ sơ mà bị từ chối bồi thường, suýt mất hàng trăm triệu đồng.

Chỉ đến khi có một đại lý bảo hiểm có tâm tham gia hỗ trợ kiểm tra kỹ trước khi bổ sung hồ sơ để khiếu nại, khách hàng mới được bồi thường quyền lợi chính đáng lên tới hơn nửa tỉ đồng.

Bị từ chối bồi thường bằng hồ sơ "ma"

Là khách hàng mua sản phẩm "Bảo Việt An Gia", ông Thái (TP.HCM) không ngờ đến một ngày phải đương đầu với công ty bảo hiểm để đòi lại quyền lợi chính đáng của mình.

Theo điều khoản hợp đồng, khách hàng được chi trả cho quyền lợi ốm đau, tai nạn (chi phí nằm viện, phòng/giường bệnh...), không được bồi thường đối với bệnh ung thư.

Cầm xấp tài liệu trên tay, ông Thái bày tỏ bất bình khi liên tục bị phía Bảo Việt: "Tự kết luận tôi là người bị bệnh ung thư để từ chối bồi thường, trong khi thực tế tôi đang được Bệnh viện Ung bướu TP.HCM điều trị bệnh lý IgG4".

Cụ thể, dựa vào kết quả ghi hình PET/CT ban đầu và kết quả giải phẫu bệnh đợt điều trị cuối cùng (4-1-2023), công ty bảo hiểm cho rằng ông Thái bị ung thư và từ chối bồi thường.

Thế nhưng, ông Thái khẳng định khoa học đã chứng minh bệnh lý IgG4 thường tạo ra u giả, phải sinh thiết mới có cơ sở kết luận đúng.

Cụ thể, trong một công trình nghiên cứu đã được công bố trước đó, nhóm bác sĩ tại Trường đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K, Bệnh viện Bạch Mai và Trường đại học Kanazawa (Nhật Bản) khẳng định IgG4 có bệnh cảnh lâm sàng là viêm tụy tự miễn, đặc trưng tạo khối giả u nên ban đầu thường bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khối u.

Dù khách hàng cung cấp đầy đủ bằng chứng y khoa về bệnh lý IgG4, khẳng định bản thân không bị ung thư nhưng công ty bảo hiểm tiếp tục từ chối chi trả.

Trong email gửi cho ông Thái vào đầu tháng 4-2023, Bảo Việt lập luận, hướng điều trị sau hội chẩn ngày 4-1-2023 là bằng thuốc Rituximab, "theo đó, bác sĩ đang điều trị thăm dò bệnh ung thư cho anh".

Điều đáng nói là toàn bộ hồ sơ bệnh án của ông Thái không có tên thuốc Rituximab. Tên thuốc Rituximab chỉ xuất hiện trong tin nhắn của một bác sĩ gửi cho ông Thái với nội dung chúc mừng và tư vấn thông tin chứ không phải là biên bản hội chẩn.

Bác sĩ này cũng là người ký giấy xuất viện cho ông vào ngày 4-1 nhằm chuyển ông sang Bệnh viện Ung bướu cơ sở 1, khoa điều trị tổng hợp, "để hội chẩn liên chuyên khoa".

Gần một tuần sau đó, bệnh nhân được một nhóm gồm bảy bác sĩ khác đưa ra kết luận hội chẩn bị bệnh lý IgG4.

Theo ông Thái, công ty có thể đã thu thập tài liệu ngoài lề để hạn chế việc khách hàng trục lợi bảo hiểm nhưng phải là tài liệu chính thống, chính xác với tình trạng thực tế của khách hàng và phải đúng sự thật.

"Việc công ty bảo hiểm "sáng tác" ra biên bản hội chẩn ngày 4-1-2023, thậm chí cho rằng tôi giấu biên bản hội chẩn điều trị thăm dò ung thư để trục lợi bảo hiểm là rất nghiêm trọng, có dấu hiệu vi phạm pháp luật, vì vậy cần phải làm rõ, nghiêm minh", ông Thái bức xúc nói và yêu cầu phía Bảo Việt cung cấp biên bản hội chẩn ngày 4-1-2023.

Sai một li, đi vài trăm triệu đồng

Tham gia bảo hiểm nhân thọ "Yêu thương trọn vẹn" của MVI Life (trước kia là Avia), đến tháng 10-2019 ông Hải (tên đã được thay đổi, ngụ tại Đà Nẵng) bị sốt nên tới Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng kiểm tra và phát hiện bị ung thư đa u tủy xương.

Thời gian sau ông trải qua các đợt điều trị ở Singapore, Bệnh viện Vinmec Hà Nội, Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng và Bệnh viện Truyền máu - Huyết học trung ương Hà Nội.

Dù bị ung thư, xẹp cột sống ngực và yếu hai chi dưới, nhưng ông chỉ được chi trả quyền lợi 119 triệu đồng, thấp hơn tổng số tiền đã đóng vào là 150 triệu đồng.

Khá bức xúc, nhân lúc thấy nhiều người lên mạng xã hội để "mắng" công ty bảo hiểm, ông Hải cũng vào bình luận trút giận: "Không thể tin vào bảo hiểm nhân thọ". Ngay sau đó, một đại lý (không phải người bán bảo hiểm cho ông Hải) giải thích và đề nghị hỗ trợ ông làm đơn khiếu nại.

Nhưng chặng đi đòi tiền bảo hiểm này không đơn giản, bởi trước đó, vào giữa năm 2023, phía công ty bảo hiểm gửi thư thông báo chấm dứt hiệu lực hợp đồng, với lý do khách hàng có tiền sử phát hiện bệnh trên nhưng chưa kê khai đầy đủ.

Sau khi trừ phí quản lý hợp đồng, phí rủi ro và quyền lợi bảo hiểm đã trả, công ty bảo hiểm sẽ trả lại ông gần 12 triệu đồng đã đóng.

Sau khi được đại lý bảo hiểm này kiểm tra lại hồ sơ và làm các thủ tục cần thiết, vào tháng 7-2023, ông Hải lấy được tờ trình của bác sĩ Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, xác nhận đã viết sai thời điểm bệnh nhân kết thúc điều trị tại một bệnh viện vào tháng 1-2019, nhưng thực tế là tháng 1-2020.

Phía khách hàng đã bổ sung thông tin gửi công ty bảo hiểm, khẳng định mua bảo hiểm trước khi bị bệnh, chứ không phải chưa kê khai đầy đủ tiền sử bệnh.

Ngoài ra, được sự ủy quyền của ông Hải, đại lý bảo hiểm này đã hỗ trợ làm hồ sơ khiếu nại, xúc tiến việc giám định mức suy giảm khả năng lao động.

Vào tháng 7-2023, Hội đồng Giám định y khoa trung ương 2 (Bộ Y tế) kết luận ông Hải bị đau tủy xương, liệt vừa hai chân, viêm dạ dày, trào ngược dạ dày - thực quản, với tỉ lệ tổn thương cơ thể 91%. Sau khi hoàn tất các giấy tờ, ông Hải đã nhận được bồi thường tổng cộng hơn 555 triệu đồng.

Trả lời báo Tuổi Trẻ về sự việc trên, đại diện MVI Life cho biết công ty luôn tuân thủ theo quy định tại điều khoản sản phẩm và Luật Kinh doanh bảo hiểm. Các quyết định cũng đều dựa trên tài liệu, chứng từ do khách hàng cung cấp và điều khoản sản phẩm.

"Trong quá trình làm việc, mọi thông tin giữa khách hàng và công ty được trao đổi minh bạch và rõ ràng", vị này cho biết.

* Có nhiều dấu hiệu bất thường

Trong khi điều trị bệnh, ông Thái còn phải dành thời gian để làm hồ sơ khiếu nại. "Hồ sơ bồi thường của tôi đã kéo dài quá lâu và ngày càng có những dấu hiệu bất thường, kể cả theo hướng tiêu cực, liên quan pháp luật, vì vậy tôi nghĩ đã đến lúc cần làm rõ để giải quyết dứt vấn đề", ông Thái nói.

Trả lời Tuổi Trẻ liên quan đến vụ việc, bao gồm cả thắc mắc về tài liệu "bí ẩn" mà khách hàng khẳng định không tồn tại tài liệu này nhưng được công ty làm căn cứ từ chối bồi thường, phía Trung tâm dịch vụ khách hàng - Tổng công ty bảo hiểm Bảo Việt cho biết: "Đã tiếp nhận và đang trong quá trình kiểm tra, thu thập thông tin, sẽ phản hồi trong thời gian sớm nhất".

* 9.000 đại lý bảo hiểm vào "danh sách đen"

Thông tin từ Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam cho biết trong ba năm qua đã có hơn 9.000 đại lý bảo hiểm bị đưa vào "danh sách đen" (blacklist), trong đó có những người tư vấn mập mờ, nói sai sự thật về sản phẩm bảo hiểm.

Nếu tính cả kênh truyền thống và bán bảo hiểm qua ngân hàng (bancassurance), trong năm qua hiệp hội đã xử phạt hơn 3.150 người bán bảo hiểm, cấm hành nghề ít nhất 5 năm. Được biết, đến giữa tháng 6-2023, cả nước có khoảng 730.000 đại lý bảo hiểm nhân thọ, gồm cá nhân và tổ chức.

Đừng để khách hàng quay lưng

Bác sĩ Nguyễn Thị Quỳnh Mai, từng công tác tại Bệnh viện tỉnh Long An và Bệnh viện Nhân dân Gia Định (TP.HCM), giữ vai trò "cố vấn y khoa và kỹ thuật thẩm định" cho một công ty bảo hiểm tốp đầu thị trường, khẳng định bộ phận thẩm định chi trả tốt sẽ tăng uy tín thương hiệu và ngược lại, vừa hại doanh nghiệp vừa hại đại lý.

Khi làm nghề thẩm định bồi thường, phải giữ tinh thần: tìm mọi cách để chi trả cho khách hàng (hợp pháp, hợp tình), chứ không phải tìm mọi cách từ chối.

"Khi thẩm định đúng, đưa quyết định chi trả dễ hơn nhiều so với từ chối bởi từ chối phải có lý do chính xác, tránh trường hợp khách hàng quay lưng", bác sĩ Mai nói và cho rằng cũng có một số trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm gặp những ca trục lợi bảo hiểm.

Điển hình như vụ một khách hàng bị tử vong ở quê vợ, người thân khiếu nại đòi bồi thường. Tuy nhiên, khi nhân viên công ty bảo hiểm đi điều tra mới phát hiện người này bị nghiện ma túy, sống vất vưởng. Hợp đồng bảo hiểm do vợ và đại lý tự lập.

"Người thẩm định chi trả bảo hiểm cần có niềm đam mê, luôn cập nhật kiến thức y khoa và học hỏi, thay vì làm cho xong để đi về. Mỗi ca chi trả là một bài học. Phải có tâm và có sự nhạy cảm trong nghề", bà Mai nói.